山西专家剖析煤矿典型事故案例（上）
2009年至2011年的煤炭资源整合，让山西省煤矿安全生产实现了三个历史性突破：死亡人数首次下降到百人以下、百万吨死亡率首次下降到0.1％以下、首次实现特别重大事故零发生。
这一组数据，令无数山西煤炭人为之骄傲。
然而，2011年9月16日山阴金海洋元宝湾煤业有限公司发生的重大透水事故，打破了我省煤矿安全生产连续457天无重特大事故的记录。今年2月到4月，短短三个月内连续发生三起责任事故，使得山西省煤矿安全生产形势陡然严峻起来。
山西省有关部门组织专家学者对几起煤矿典型事故案例进行细致分析，旨在敲响警钟：安全生产，犹如永不竣工的工程，只有起点，没有终点。
（一）
【典型案例】2011年9月16日，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失960万元。
【事故认定】在未详细查明井田范围内采（古）空区情况下，没有针对9号煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9号煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。
【专家解析】事故原因相对复杂。第一，没有探清已关闭矿井的采矿区采掘范围；第二，探水方案不到位，该矿仅探了上面的4号层，本应是物探先行、钻探验证，每隔100米做一次物探，事故发生前，恰恰发生了一次漏探；第三，事故发生后，工人逃生意识强但避险能力差，掘进工作面共有15个人，仅有4个矿工躲到钻场里得以逃生，其余11人顺水奔跑被急速而出的水冲倒而溺亡。
如何避免此类事故发生？应该查明已关闭矿井的采掘范围的积水情况；必须执行物探先行、钻探验证、有掘必探、先探后掘；透水前，巷道里有很多透水征兆，要及时撤离人员。
【记者点评】显然，这又是一起未按规程操作的安全事故。如果说，通过煤炭资源的整合，我们已经有效地遏制了恶性违规对安全生产的威胁的话，那么，这种工作不细、措施模糊之间留下的间隙，就成为目前安全生产的极大隐患。这起事故告诉我们，吸取事故教训不能只停留在口头上，还要扎实地落实到行动中去。任何所谓的疏忽和工作不到位，都是对生命的极大漠视。安全生产容不得一丝的疏忽和松懈。
（二）
【典型案例】2012年2月19日，蒲县宏源集团北峪煤业有限公司发生一起顶板事故，造成7人死亡，直接经济损失约590万元。
【事故认定】2102工作面切眼巷道施工支护方案不合理，掘进工作面整体支护强度不足；顶板出现垮冒征兆时，排除隐患措施不当，造成顶板大面积冒落。
【专家解析】这是一起责任事故。领导违章指挥、工人违章作业，操作程序不当，支护方案不合理，是这起事故的主要原因。
从围岩力学状况来看，巷道支护方案存在严重问题。水力膨胀锚杆全部打在冒落带里面，起不到锚杆的组合成梁悬吊成拱的作用；巷道断面跨度比较大，6米宽的切眼巷道，靠锚杆支护和下面的点柱支护，支护强度远远不足；出现冒顶征兆后，工人没有处理经验却进入了工作面，导致7名工人全部遇难。
要避免事故发生，首先，应该搞清楚巷道围岩与支护体之间的力学关系；其次，处理顶板事故时，矿领导应亲临指挥，搞清楚当前巷道所处状态，制订顶板支护方案；第三，有关规程明确规定，在维修巷道时，维修必须是由外向里，逐架进行支护，不允许工人在无支护条件下进入巷道。
【记者点评】7条鲜活的生命在无知和疏忽中逝去了，留下了7个陷入痛苦深渊的破碎家庭。令我们震惊的是，在大力整顿煤炭生产秩序的大背景下，竟有人敢顶风作案，未经批复擅自复工。当然，这次事故也让我们更加警觉，贪婪就像一个随时准备吞噬生命的幽灵，在我们的头顶徘徊。如果不能用科学、理性战胜贪婪，那么，这些生命的悲剧还将上演，山西人民用断臂之伤换来的安全生产大好形势就可能被断送，甚至我们每个人都会成为牺牲品。
（三）
【典型案例】2012年4月13日，襄垣七一善福煤业有限公司发生重大透水事故，造成11人遇难，直接经济损失1900多万元。
【事故认定】这是一起典型的因长期非法组织生产造成的责任事故。布置12-2皮带巷，在已查明原兴安煤矿历史上越界开采范围的附近掘进，存在采空区积水威胁的情况下，未进行探放水；12-2皮带巷掘进过程中没有进行探放水作业；在12-2皮带巷工作面出现明显透水征兆时，未及时撤出人员，采空区积水冲垮顶板，冲淹巷道，造成11名矿工死亡。
【专家解析】事故的主要原因是：一、非法组织生产。该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》和《企业法人营业执照》已过期的情况下，长期借维修整顿、卸压推进为名非法进行开采活动。二、违规掘进施工。该矿在12-2皮带巷掘进过程中，从未执行防治水规定。从3月底开口掘进，到事发时共掘进约54m，掘进过程中从未进行探放水作业。三、违章指挥作业。该矿在接到当班班长向矿调度室报告透水征兆后，矿领导违章指挥工人继续冒险架棚支护，未在第一时间下达停工撤人命令，贻误了现场人员撤离时间。
在现行整合矿井生产和掘进过程中，要防范此类事故发生，必须做到有掘必探、先探后掘；发现透水征兆时，及时采取撤离措施；提高工人避险意识，不安全不生产；提高整体管理队伍素质和作业人员素质，不违章指挥、违章生产。
【记者点评】因违章指挥、违规作业、防范措施不到位所引起的煤矿责任事故，其本质就是安全意识淡薄，麻痹松懈思想严重。近几年，全省安全生产形势之所以明显好转，其中一条重要的经验就是全省上下高度重视安全生产工作，形成了安全生产的压力和氛围，有效推动了安全生产制度措施的落实。随着安全生产周期的拉长，一些地方和单位滋生了麻痹松劲情绪，对安全生产说在嘴上，写在纸上，没有真正落实在行动上，对非法违法生产熟视无睹，对安全隐患和问题麻木不仁，这是当前全省安全生产最大的问题。
山西专家剖析煤矿典型事故案例（下）
这几组煤矿典型事故案例，都是近年来我省发生的重特大事故。因事故造成遇难人数多、经济损失大，所以虽时日悠悠、人事蒙尘，但至今回忆起来犹历历在目，令人唏嘘不已。
专家学者专门选择这几起典型事故案例进行剖析，意在告诫后来者：安全生产，必须警钟长鸣。因为血淋淋的事故告诉我们——谁不重视安全生产，安全生产就会重视谁！
（一）
【典型案例】2010年3月28日，华晋焦煤公司王家岭煤矿在基建施工中发生透水事故，153人被困井下。经全力救援，115人成功升井，38人遇难，直接经济损失4937.29万元。
【事故认定】经调查，事故发生的直接原因是：201盘区小窑越界私挖滥采情况不清；20101回风顺槽附近小窑老空位置及积水情况未探明；物探异常未进行钻探验证；发现出水征兆没有采取撤出井下作业人员等果断措施，继续掘进作业造成煤壁厚度和强度不足，在老空积水压力作用下，煤壁突然溃破大量积水迅速溃入巷道，导致井巷被淹、大量人员伤亡。
【专家解析】事故教训主要有以下几方面：一、发现透水征兆后，没有引起高度重视，未能及时撤出井下作业人员，造成大量人员被困井下。二、没有严格执行《煤矿防治水规定》有关要求，井下实际超前探查只采用物探探测方法。三、矿井充水水文地质条件认识不清，没有充分认识到老空水害防治的重要性。四、赶工期、赶进度，劳动组织管理混乱。
如何防范？一是坚持 “预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，尤其对小窑破坏区要严格执行我省“有掘必钻”的探放水规定，要坚持物探先行、钻探验证的工作程序。二是按照有关规定设立矿井防治水组织机构，配备专业人员及探放水专用设备，保证防治水工作有序开展。三是加强防治水制度建设，切实落实防治水责任制。四是深入开展水情水害预测预报工作，加大水害隐患排查治理力度。加强基本建设矿井的施工管理。
【记者点评】遇难人数：38。这冰冷冰冷的数字背后，是38个家庭生疼生疼的悲痛。在噩耗面前，家属们没有幸福可言，没有希望可言，所有的解释都是苍白无力的，所有的事故责任处理都是轻如鸿毛的。假如，早点按规施工，事故可以避免；假如，早点撤离险境，38条生命可以挽留。但历史没有“假如”，逝者长已矣。而“安全”这两个大字，仍如泰山一般重压在每一个生者的心口。希望生者时刻铭记：安全，关联着千家万户的幸福。希望生者时刻铭记：安全，从己做起。
（二）
【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤电集团公司屯兰矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，直接经济损失2386.94万元。
【事故认定】12403工作面1号联络巷处于微风或无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度；联络巷内的风机开关失爆产生火花，引爆瓦斯；瓦斯爆炸能量又致使专用回风巷中抽采管路破坏，管路内高浓、高当量瓦斯参与爆炸。
【专家解析】主要教训是：一、现场管理不严格。局部通风机由10号联络横贯轨道巷里移至1号联络巷里，未考虑联络巷长度由20米增加到37米、密闭由板墙改为料石砌墙、联络巷与轨道巷垂直交叉改为锐角等细节问题，并采取相应措施。二、规程措施不落实。屯兰矿12403工作面设计和作业规程规定局部通风机要安设在轨道巷，但现场人员违反规程和设计把局部通风机安设在1号联络巷里。安装通风机和开关后，只在风机吸风口处检查瓦斯,未检查开关电器附近瓦斯。三、通风管理有漏洞。四、生产系统过于集中。五、瓦斯治理不彻底。
事故发生后，山西焦煤集团上下痛定思痛，组织对所属的32座煤与瓦斯突出、高、低瓦斯生产矿井进行了“一通三防”安全技术会诊，并科学制定了 《山西焦煤集团2010-2012年瓦斯彻底整治方案》，确定了“一年攻坚、两年提升、三年彻底整治”的瓦斯治理方略。
【记者点评】事实再次证明，煤矿是高危行业，设备再现代化、制度再完备、基础再好的国有大矿也会发生重特大事故，一个小小的管理疏忽就能酿成严重的后果。不幸的事故背后有幸运的收获。有专家参与事故现场勘查后提出，这次事故发生时井下四采区大量宣传牌以及铝合金等吊顶装饰材料破坏严重，对矿工撤离造成了影响，所以提醒煤矿企业在质量标准化上不要过分追求华丽、搞花架子，要从实际出发，把功夫下到更新工艺设备和加强细节管理上。
（三）
【典型案例】2006年11月5日，轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成47名矿工遇难，直接经济损失1213万元。
【事故认定】51108进风掘进工作面，局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限；由于瓦斯-电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风；距巷口630m处的动力电缆接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。
【专家解析】主要教训有：一是机电管理不到位。采区供电系统不稳定，无计划停电停风频发。表现在擅自甩开瓦电闭锁、停电后未查明原因就盲目送电、小型电器存在失爆现象等。二是通风管理有漏洞。表现在采区无专用回风巷未能实现分区通风、在两顺槽间不合理布置了两条联络巷、未按规定排放瓦斯等负面。三是现场管理不严谨。比如，同一区域多地点、多工种平行作业，无统一指挥；在停电停风情况下，现场管理人员未及时组织人员撤离，盲目安排强行送电；员工存在在停电停风状态下不及时撤离的习惯性违章行为等。
【记者点评】安全管理工作到位，很重要；安全装备设施完善可靠，很重要；提高员工安全素质、规范员工现场安全行为，也很重要。这起事故给我们带来了不少警钟长鸣的教训和启示，但细究起来，最关键的一条还是落实责任。抓落实，就是抓安全理念的落实，每时每刻都要绷紧安全生产的弦；抓落实，就是抓安全规程的落实，要过细过细再过细；抓落实，就是抓问责结果的落实，要真正落实执行不力的处罚政策。铭记教训，警钟长鸣！